Обрізання, або циркумцизію, роблять із трьох незалежних причин, які на практиці рідко розрізняють. Перша причина медична: лікар видаляє крайню плоть через конкретний діагноз, найчастіше фімоз або повторні запалення голівки. Друга причина релігійна: рішення ухвалюють батьки в межах юдейської або мусульманської традиції. Зазвичай це відбувається у перші дні чи роки життя хлопчика, без жодного зв’язку з поточним станом його здоров’я. Третя причина особиста: дорослий чоловік звертається до клініки сам, без показань, через гігієнічні міркування або особисту перевагу.
Ці три причини в популярних текстах постійно змішують в одну. Разом із ними мандрує одна цифра без контексту: зниження ризику ВІЛ на 60 відсотків. Цифра стосується конкретного дослідження у конкретному епідеміологічному середовищі. Нижче розібрано звідки вона взялась, де вона працює і що з нею плутають найчастіше.
Медичні показання: коли обрізання призначає лікар
У медицині циркумцизія лікувальна процедура, не профілактична. Урологи призначають її за конкретним переліком станів.
| Стан | Що це означає |
|---|---|
| Фімоз | крайня плоть звужена рубцевою тканиною і не дозволяє оголити голівку, що ускладнює гігієну та іноді сечовипускання |
| Парафімоз | звужена крайня плоть защемлює голівку в оголеному стані, це невідкладний стан |
| Баланопостит | повторне запалення голівки та крайньої плоті, яке не минає при консервативному лікуванні |
| Тривала катетеризація | потреба в регулярному введенні катетера, для якого крайня плоть створює механічну перешкоду |
При частковому обрізанні лікар видаляє лише частину крайньої плоті. У спокійному стані голівка тоді може лишатись прикритою. При повному видаленні препуцію голівка відкрита завжди. Існує й безшовна методика з пластиковим кільцем, яку встановлюють на кілька хвилин без накладання швів. Її застосовують там, де немає гострого запального процесу.
Релігійна традиція в юдаїзмі та ісламі
Найдавніше зафіксоване застосування обрізання не медичне, а обрядове. У юдаїзмі його проводять на восьмий день життя хлопчика як знак завіту. У більшості мусульманських громад вік проведення варіюється значно ширше, від немовляти до підліткового віку, залежно від країни й родинної традиції. У жодному з цих випадків рішення не пов’язане з діагнозом. Воно ухвалюється до народження дитини як частина родинного укладу.
За оцінками, у світі обрізані близько 30 відсотків чоловіків, і частка різко відрізняється між регіонами. У США, де рішення переважно ухвалюють батьки новонароджених з нерелігійних причин, обрізають близько 55 відсотків хлопчиків. У більшості європейських країн ця частка на порядок нижча, і практика лишається переважно релігійною або пов’язаною з конкретним медичним показанням, а не рутинною процедурою для всіх немовлят підряд.
Що насправді каже ВООЗ про обрізання і ВІЛ
З 2007 року Всесвітня організація охорони здоров’я разом із ЮНЕЙДС рекомендує добровільне медичне чоловіче обрізання як елемент профілактики ВІЛ. Рекомендація спирається на три рандомізовані дослідження в Кенії, Уганді та Південній Африці. Вони показали приблизно 60 відсотків зниження ризику зараження чоловіка під час гетеросексуального контакту. У 2020 році ВООЗ оновила настанову, спираючись на ті самі випробування.
Три деталі цієї рекомендації в популярних українських текстах зазвичай губляться. По-перше, вона стосується конкретно гетеросексуальної передачі від жінки до чоловіка. По-друге, вона адресована переважно країнам із генералізованою епідемією ВІЛ і низьким рівнем поширення обрізання, передусім у Східній та Південній Африці, де програму й впроваджували масово. По-третє, чинна настанова ВООЗ щодо чоловіків, які мають секс із чоловіками, обрізання як засіб профілактики не включає: докази для цієї групи лишаються суперечливими, а рекомендації для МСЧ 2022 року побудовані на інших методах.
В інформаційному просторі трапляється і протилежна крайність: окремі публікації стверджують, що результати цих досліджень нібито визнані хибними. Це не узгоджується з тим, що сама ВООЗ і CDC й далі спираються на ці випробування у настановах, останній раз оновлених у 2020 році. На їх основі з 2010 року в 15 країнах Африки провели понад 37 мільйонів процедур у межах державних програм. Первинне джерело переважує тут репост чужої думки без посилання на дослідження.
Відносний і абсолютний ризик: розрахунок на прикладі
Цифра «мінус 60 відсотків» описує відносне зниження ризику. Різниця з абсолютним зниженням велика, і її легко показати на умовному прикладі. Нехай ймовірність зараження за рік регулярного гетеросексуального контакту з ВІЛ-позитивним партнером дорівнює умовним 2 відсоткам. Зниження на 60 відсотків дає нову ймовірність 0,8 відсотка, це 2 помножити на (1 мінус 0,6). Абсолютне зниження в цьому прикладі становить 1,2 відсоткового пункту. Якщо ж вихідна ймовірність нижча, наприклад 0,2 відсотка, та сама відносна знижка в 60 відсотків дає абсолютне зниження лише 0,08 відсоткового пункту. Відносний показник однаковий, а користь в абсолютних числах відрізняється в 15 разів, бо залежить від вихідної поширеності інфекції в конкретній популяції. Саме тому рекомендація ВООЗ адресована країнам із високою вихідною поширеністю ВІЛ.
Онкологічний ризик і гігієна: що підтверджено
Крім ВІЛ, дослідники пов’язують обрізання зі зниженням ризику раку статевого члена та деяких інфекцій сечовивідних шляхів у дітей. Видалення крайньої плоті прибирає ділянку, де накопичуються бактерії та відмерлі клітини, а хронічне запалення цієї ділянки вважають одним із факторів онкологічних змін тканини. Ці зв’язки підтверджені аналізами накопичених досліджень, не поодинокими роботами. Водночас рак статевого члена рідкісне захворювання саме по собі. Зниження відносного ризику тому не варто читати як істотну зміну особистих шансів кожного окремого чоловіка: базова ймовірність настільки низька, що навіть значне відносне зниження в абсолютних числах лишається малим, за тією ж логікою, що й у прикладі з ВІЛ вище. Гігієнічний аргумент прикладніший: після видалення крайньої плоті догляд за голівкою простіший. Це стосується і дорослих, і дітей із анатомічними особливостями, що ускладнюють миття.
Відновлення після процедури
У дорослих чоловіків загоєння рани займає зазвичай від двох до чотирьох тижнів, залежно від обсягу втручання і методики. Перші дні супроводжуються набряком та дискомфортом, який знімають знеболювальними та контролем гігієни рани. Статеве життя і фізичні навантаження лікарі рекомендують відновлювати не раніше повного загоєння шва, щоб уникнути розходження країв рани та вторинної інфекції. У немовлят загоєння відбувається швидше, за кілька днів, і не потребує знеболення в тій формі, що у дорослих. У будь-якому віці клініка призначає контрольні візити для перевірки того, як заживає рана: нагляд триває і після виписки.
Хто дає згоду на обрізання дитини в Україні
Окремого закону про обрізання в Україні немає. Процедуру регулюють загальні норми статті 43 закону «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Для пацієнта віком до 14 років медичне втручання проводять за згодою його законних представників, тобто батьків або опікунів. Це стосується як утручання за медичними показаннями, так і немедичної процедури на прохання родини з релігійних або особистих міркувань: закон не розділяє ці випадки окремими нормами. Лікар зобов’язаний надати батькам медичну інформацію про хід, ризики та альтернативи перед тим, як отримати їхню згоду. Для пацієнта віком від 14 до 18 років закон передбачає особисту поінформовану згоду, не мовчазне підпорядкування волі батьків. Якщо підліток заперечує проти втручання, а законний представник наполягає, лікар керується інтересами дитини, а не автоматично приймає рішення на користь батьків.
Ризики процедури і випадки, коли її не рекомендують
Обрізання лишається хірургічним втручанням із власним переліком ускладнень: кровотеча, інфекція рани, надто вузький чи надто широкий результат, рідше пошкодження голівки. У межах масштабних африканських програм профілактики ВІЛ окремо фіксували випадки уретральної нориці після процедури. Це стало підставою для перегляду протоколів безпеки в цих програмах. Планову процедуру відкладають при гострому запаленні та порушеннях згортання крові. Її також відкладають при деяких вроджених особливостях будови статевого члена, коли крайня плоть знадобиться хірургу для реконструкції. Рішення в кожному конкретному випадку ухвалює лікар після огляду.
Що залишається предметом дискусії
Вплив обрізання на сексуальну чутливість лікарі оцінюють по-різному. Одні дослідження фіксують зниження чутливості голівки після процедури, інші не знаходять статистично значущої різниці між обрізаними й необрізаними чоловіками. Методологічно ці роботи важко порівнювати: вони спираються на самозвіти учасників у різному віці й з різним часом після операції. Так само відкритим лишається питання про доцільність рутинного обрізання новонароджених за відсутності показань. Американська академія педіатрії свого часу сформулювала висновок про те, що процедура має потенційну користь поряд із ризиками. Із того часу серед лікарів різних країн немає єдиної практики щодо неї.
